背景

• TAVR多学科团队需纳入超声心动图医生，参与THV植入各阶段
• 球囊扩张式瓣膜
  • 三代产品：第一代（SAPIEN）、第二代（SAPIEN XT）、第三代（SAPIEN 3）
  • 第二代：由3个对称处理的牛心包瓣叶安装在钴铬合金球囊扩张支架上，有织物裙边，有3种尺寸，覆盖18 - 27mm瓣环直径，合适的尺寸过盈范围为5% - 20%
  • 第三代：钴铬合金框架设计有宽支柱角度，允许更小的输送系统，有聚乙烯对苯二甲酸酯外裙边，减少瓣周漏，除23mm、26mm、29mm外还有20mm，覆盖18 - 28mm瓣环直径，合适的尺寸过盈范围为 - 5% - 20%，理想范围 - 5% - 5%
• 自膨胀式瓣膜
  • CoreValve ReValving System：猪心包瓣膜，安装在自膨胀镍钛诺框架内，有3个专用区域，有4种尺寸，覆盖18 - 29mm平均瓣环直径，目标周长过盈10% - 15%，最多30%
  • Evolut R system：有18 - F外径输送系统，框架高度45mm，可完全回收和重新定位

术前超声心动图成像

• 经胸超声心动图（TTE）综合评估瓣膜形态和功能以及心室大小和功能
• 主动脉瓣复合体
  • 瓣环测量：虚拟平面，位于3个瓣叶铰链点水平，测量困难，传统长轴收缩期直径测量方法有局限性，MSCT和3D TEE可提高测量准确性
  • 左心室流出道（LVOT）测量：连续性方程计算主动脉瓣有效瓣口面积（EOA）需准确测量LVOT直径，LVOT收缩期直径应在主动脉瓣环下≤0.5cm测量，常比瓣环直径小1 - 2mm，3D超声心动图可用于测量LVOT面积
  • 主动脉瓣评估：评估瓣膜解剖、钙化程度和位置以及瓣膜开放对称性，钙化影响手术成功和并发症发生
• 推荐美国超声心动图学会建议的全面经食管超声心动图（TEE）检查
• 确认瓣环直径，评估主动脉瓣复合体
• 评估球囊主动脉瓣成形术（BAV）期间和之后的瓣膜和根部情况
• 协助导管和经导管心脏瓣膜（THV）定位

术中超声心动图成像

设备与基础评估

• 强烈推荐使用具备 3D 功能的 TEE 机器
• 若术前未进行 TEE，需完成全面 TEE 方案
• 评估二尖瓣反流的严重程度变化
• 评估主动脉情况，包括动脉粥样硬化的位置、大小和活动性
• 准确评估左右心室的大小和功能
• 尝试定量右心室每搏输出量
• 进行左心室区域功能的基线评估
• 排除左心室血栓和左心房血栓

导线和插管位置

• 起搏导线位置：1. 确认在右心室的位置（理想情况下尖端位于右心室心尖）；2. 排除穿孔和心包积液
• 硬导线位置：1. 成像确认导线在心尖稳定位置，无缠绕二尖瓣装置或加重二尖瓣反流；2. 排除穿孔和心包积液
• 评估逆行硬导线在左心室内的位置
• 排除导线陷入二尖瓣装置的情况
• 经心尖插管：通过成像心尖（经食管中段或经胃视图）确认经心尖穿刺部位，最佳位置应避开右心室并远离室间隔成角
• 经心尖 TAVR 方法需要额外的成像，确保心尖穿刺位置最佳

球囊主动脉瓣成形术（BAV）

• 通常在 TAVR 前进行，以增加瓣叶活动度
• 术中及术后立即成像观察主动脉瓣叶运动和主动脉反流；成像观察冠状动脉（尤其是左主干）是否被钙化瓣叶阻塞；成像观察移位钙化瓣叶位置，评估主动脉壁变形或瓣环破裂风险
• 成像用于评估扩张的功能结果和可能的不良事件
• 可用于诊断性确认瓣环尺寸和预测最终 THV 部署时的钙位移
• 成像可帮助诊断急性冠状动脉阻塞、严重主动脉反流和心脏压塞

经导管瓣膜定位

• 球囊扩张式瓣膜：
  • 第二代：THV流入（近端或心室）边缘应在瓣环下5 - 6mm，最佳最终位置在瓣环下约2mm并覆盖原生瓣叶；
  • 第三代：THV流出（远端或主动脉）边缘应覆盖原生瓣叶且在窦管交界下方，最佳最终位置覆盖原生瓣叶；
  • 精确放置 THV 至关重要，TEE 可作为辅助成像
  • 根据 THV 大小、主动脉根部解剖结构和左冠状动脉位置个体化定位
  • 了解瓣膜缩短导致的运动对于准确放置至关重要
  • 第三代球囊扩张式瓣膜的定位更注重主动脉或流出端
• 自膨胀式瓣膜：
  • 第一代：支架较高边缘（通常为后部）应在瓣环下4 - 5mm，最佳位置在瓣环下<10mm以避免传导障碍；
  • 第二代：支架较高边缘应在瓣环下3 - 5mm
  • 通常在荧光透视引导下进行，TEE 成像可作为辅助
  • 确认猪尾导管在无冠窦的位置
  • 确保心室导线的位置稳定
  • 初始部署时，THV 后缘应至少在瓣环下方 4 mm 但不超过 10 mm
  • 最终瓣膜位置应在瓣环平面下方 4 - 10 mm

瓣膜释放后

1. 评估支架位置、形状和瓣叶运动，进行全面血流动力学测量，包括有效瓣口面积；
2. 依靠LVOT短轴图像（在THV流入边缘稍下方）评估瓣周反流，并用胃视图确认；
3. 评估冠状动脉通畅性和心室功能，确认心室大小和功能与基线相似或改善；
4. 评估二尖瓣形态和功能；
5. 评估三尖瓣反流速度并估计肺动脉压力；
6. 排除穿孔和心包积液

术后超声心动图成像

评估经导管瓣膜功能

• 术后立即评估 TAVR 支架位置、形状和瓣叶运动
• 长轴视图用于确定最终瓣膜位置和初始评估主动脉反流
• 多个短轴视图用于评估最终瓣膜形状、瓣周和中央主动脉反流的存在和严重程度以及左冠状动脉的通畅性

评估主动脉反流

• 彩色多普勒成像应从长轴和短轴视图进行，确认反流束进入左心室
• 多窗口、多参数方法评估反流严重程度
• 小的瓣周反流束可能在 10 - 15 分钟内自发消退
• 若定性和半定量方法无法确定反流严重程度，可进行定量多普勒或 3D 彩色多普勒平面测量

评估人工瓣膜面积

• TEE 多普勒应在深胃视图中进行，测量跨主动脉峰值和平均梯度
• 首选使用流量独立的瓣膜功能测量方法，如连续性方程或多普勒速度指数
• 根据 Valve Academic Research Consortium 标准确定 THV 功能障碍

计算左心室流出道（LVOT）每搏输出量

• 球囊扩张式瓣膜：LVOT 直径应在支架近端边缘稍尖处测量
• 自膨胀式瓣膜：LVOT 直径应根据支架与周围组织的贴合情况和形状选择合适的测量方法
• 测量LVOT直径：长轴（矢状）视图，THV支架最近端边缘稍心尖处；支架外到外边缘
• 脉冲多普勒测量：深胃视图，收缩期取样容积位于THV支架最近端边缘稍心尖处

TAVR并发症的超声评估

• 重复TEE成像检测并发症

冠状动脉阻塞的相关因素

• 女性
• 小主动脉根直径（平均直径 27.8 ± 2.8 mm）
• 低位冠状动脉（平均高度 10.3 ± 1.6 mm）

未来成像考虑

• 心腔内超声心动图（ICE）
  • 替代TEE成像的优势：成像结构接近、无需全身麻醉、介入医生可控制成像采集
  • 测量相关性：与TEE、MSCT测量相关但低估
  • 应用情况：单平面环形测量、冠状动脉口可视化、术后主动脉瓣反流评估；需培训和视图标准化
• 融合成像
  • 可行性：超声心动图图像与荧光透视图像配准
  • 潜在优势：减少对比剂负荷或透视时间、减少位置不当

结论

• 超声心动图成像的多方面作用
  • 术前：确定瓣膜疾病严重程度、表征整个瓣膜复合体的复杂解剖结构
  • 术中：确认环形和主动脉测量、评估球囊主动脉瓣成形术（BAV）的成功和并发症、协助导管和THV定位
  • 术后：评估瓣膜位置和功能、评估冠状动脉通畅性、评估二尖瓣和心室功能
• 超声心动图在TAVR中的重要性：成为TAVR程序的组成部分、超声心动图医生成为多学科TAVR团队的重要成员